FORMULIR PENDAFTARAN IM3 MADINA PEKANBARU

FORMULIR PENDAFTARAN

IKATAN MAHASISWA MUSLIM MANDAILING NATAL

( IM3 MADINA PEKANBARU)

1.      Nama Lengkap          :

2.      NIM                            :

3.      Jurusan/Semester      :

4.      No. HP                        :

5.      Tempat, Tgl Lahir    :

6.      Alamat Sekarang      :

7.      Email                          :

8.      Motto Hidup              :

9.      Pengalaman Organisasi:

10.  Prestasi                       :

11.  Bidang yg diinginkan:          1.                                             2.

Dengan ini saya menyatakan memiliki komitmen yang tinggi dalam mengikuti semua aturan organisasi IM3 Madina Pekanbaru.

Tanda Tangan

Calon Anggota

(                                   )

Bidang-bidang departemen yang dapat dipilih:

1.      Departemen Agama

2.      Departemen Komunikasi

3.      Departemen Olahraga

4.      Departemen Kesenian

5.      Departemen Ekonomi

6.      Departemen Dokumentasi

7.      Departemen Hukum